У кого происходит отрыв бицепса.

Отрыв сухожилия бицепса на уровне локтевого сустава – достаточно частая травма среди спортсменов, бодибилдеров, пауэрлифтеров, иногда также встречается у людей, занимающихся физическим трудом. Чаще всего отрыв бицепса происходит не в спортзале, а при внезапном, не скоординированном мышечном сокращении. Например разрыв бицепса может произойти при попытке удержать тяжёлый предмет неудобной конфигурации, такой как матрас, кровать, холодильник и пр.

Отчего происходит отрыв бицепса?

Одна из наиболее частых причин - использование стероидов, «витаминок», «протеина» и прочей химии, которые приводят к избыточному росту мышцы и силы, на которую сухожилие попросту не рассчитано. Реже это просто очень много нагрузки на недостаточно толстое и мощное сухожилие, которое не может эти нагрузки перенести, не успевает восстанавливаться между тренировками. Накопление микроповреждений или микроразрывов, со временем приводит к ослаблению сухожилия и в итоге оно рвётся или отрывается от места крепления(что встречается почти в 100%случаев). Разрыв здорового сухожилия может произойти только в случае прямой травмы, то есть удару по нему во время выполнения нагрузки. В подавляющем большинстве случаев сухожилие накапливает микроскопические разрывы долгое время и только потом рвётся.

Как избежать отрыва бицепса.

Сухожилие после тренировки не должно болеть, ныть, или каким либо другим образом сигнализировать своему хозяину о поломке, если у вас так – вы что-то делаете не правильно. Либо нагрузка избыточная, либо вы слишком быстро наращиваете нагрузку, либо балуетесь с химией, либо обезвожены. Либо плохо разминаетесь и не делаете растяжку. И чаще всего разрывы бицепса происходят в возрасте 35-45 лет, когда субъективно мужчина ещё чувствует себя "Ого-Го", спортом очень даже хочет заниматься, а связки уже становятся более дубовыми, коллаген распадется быстрее чем образуется и вообще метаболизм уже перестраивается.

В любом случае боль – это сигнал, говорящий вам чётко и ясно – нагрузка не подходящая! Остановись, уменьши вес, лучше разминайся, пей воду, делай растяжку, сухожилие болеть не должно. Мышцы имеют право болеть, но это должна быть «приятная» боль от усталости, которая назавтра проходит, когда мышца научится справляться с теми метаболическими задачами, которые вы перед ней поставили. В мышце много клеток, она почти полностью состоит из клеток, а сухожилие состоит на 99% из коллагена, из внеклеточного вещества.  Клеток в сухожилии мало, и их задача поддерживать работу этого каната из коллагена,  поэтому сухожилию нужно намного больше времени, чтобы адаптироваться к нагрузкам, чем мышцам.

Поэтому если у вас болит сухожилие бицепса после нагрузки, это не значит, что оно растёт, это значит что в нём произошли микроразрывы, которых завтра может стать ещё больше, и в конечном счёте это приводит либо к разрыву, либо к замещению сухожилия рубцом и потом к разрыву. Не надо продолжать такой тип нагрузок, либо вообще измените режим тренировок, либо уменьшайте интенсивность вплоть до комфортного для сухожилия уровня.

Что делать, когда всё ж таки оторвал.

Идти к доктору, оперирующему травматологу ортопеду, который знаком с этой проблемой. Сухожилие надо пришить на место как можно быстрее, это позволит полностью восстановиться. И наконец-то взяться за ум, понять, что не надо насиловать свой организм избыточными и нефизиологичными нагрузками и тем более химией.

На сегодняшний день операция при отрыве сухожилия бицепса хорошо отработана, малотравматична, и даёт отличные результаты. Существующие методы фиксации: трансоссальный шов, анкерная фиксация, фиксация на пуговицу, все имеют свои плюсы и минусы.

Методы хирургического лечения отрыва бицепса

Трансоссальный шов – самая дешёвая технология, для неё требуются только нитки. Из минусов – используется больше шовного материала, нужно сверлить в кости много дырок, наиболее трудоёмко для хирурга, может потребовать больший доступ.

Анкерная фиксация – в кость закручивается винтик с ушком, через которое продеты нитки которыми сухожилие пришивается на место. Анкеры и пуговицы дороже чем нитки. Анкер – самая простая и быстрая методика. Немного труднее обеспечить пятно контакта сухожилия с костью именно там где оно оторвалось, так как не делается канала для погружения туда сухожилия.  

Фиксация на пуговицу – механически наиболее прочный вид фиксации. Это на самом деле не особо важно, так как во всех случаях повторного разрыва он происходит выше того места где сухожилие прошивалось нитками. Но во первых это даёт возможность начать разработку движений сразу после операции, а во вторых обеспечивает большой контакт сухожилия с костью. Позволяет адаптировать сухожилие именно к тому месту откуда оторвалось, за счёт того что культя сухожилия погружается в костный канал. По этой же причине приводит к небольшому укорочению сухожилия (1-1,5 см) так как то что раньше прилежало к кости, нужно засунуть внутрь канала.

Этапы операции во всех случаях одни и те же. 1 этап, делаем доступ, ищем сухожилие.

2 этап, прошиваем сухожилие.

3 этап, фиксируем сухожилие к кости любым из методов.

4 этап, зашиваем кожу. Красиво.

Как реабилитироваться после отрыва бицепса.

0-6 недель

Пассивные движения с небольшой амплитудой нужно начинать делать сразу же после операции, для того чтобы сухожилие не прилипло к окружающим тканям, не зарубцевалось. 1-2 дня после операции, чтобы немного утихла боль, и начинаете двигать с амплитудой 10-15 градусов в локтевом суставе.

По мере спадения отёка амплитуду пассивных движений увеличиваете, вплость до полной амплитуды к концу 6 недели от операции. К этому времени сухожилие уже частично приростает к лучевой кости и можно начинать делать активные движения – то есть сгибать больную руку самостоятельно, без помощи другой руки или инструктора лечебной физкультуры.

6-12 недель

Физические нагрузки даём постепенно – начинаем с микрогантельки на 0,5 кг, и первые несколько дней занимаемся с ней, потом постепенно прибавляем, по 500 грамм за раз не больше. Всё восстановится, дайте ей (мышце) время, не надо торопиться. Сухожилие продолжает прирастать. К 12 неделям уже обретает 90 % своей максимальной прочности, созревая под нагрузкой, как бетон.

К концу 3 месяца получаем полную безболезненную амплитуду движений, и примерно 50 % силы.

12 недель-12 месяцев

Дальше всё так же осторожно и не торопясь, продолжаем занятия, постепенно умеличивая силу и выносливость. Не забываем о том, почему произошёл отрыв! Никакой химии, ацких весов и нерациональных нагрузок. Занимаемся либо со своим весом либо с небольшими весами. К году от травмы всё полностью восстановится.

Ниже рассмотрим на живом примере почему лучше сразу пришить бицепс на место.

Итак, когда же лучше всё таки оперировать оторвавшийся бицепс? Ответ очень простой, чем раньше тем лучше. И это связано не только с ускорением реабилитации, но и с техническими сложностями, которыми чревата отсрочка операции. Ниже приведу сравнительный анализ 2 пациентов, одному бицепс пришивался на 4 день после травмы, а второму через 4 месяца, как говориться, почувствуйте разницу.

Итак, начнём с простого, свеженького бицепса.

Для сравнения сфотографировал обе руки, попрубуйте догадаться где произошёл отрыв бицепса? Правлильно, на фото слева. Помимо клинической картины для диагноза может потребоваться выполнение МРТ или УЗИ исследования. УЗИ исследование легче переносится пациентом, так как не обязательно выпрямлять руку (что может быть больно, а также приводит к тому что сухожилие «убегает» из локтевой ямки на плечо), но на МРТ можно разглядеть и место прикрепления бицепса, и культю сухожилия, и даже артерии и нервы которыми изобилует локтевая ямка.

После подтверждения диагноза быстренько обследуем пациента и берём его в операционную. Если МРТ вы не делали то можно достать сухожилие бицепса и пришить его из одного доступа, если же руку на МРТ распрямили, то сухожилие убегает далеко от места прикрепления и найти его закрыто не всегда удаётся. Первым делом размечаем планируемый оперативный доступ, он поперечный, около 4 см длиной, на 2 см ниже локтевого сгиба.

После разреза кожи необходимо найти и отвести в сторону латеральный кожный нерв предплечья, иначе пациент будет не очень доволен результатом операции. Тупым образом, лучше при помощи пальца, находим место прикрепления бицепса. Для этого необходимо ротировать предплечье кнутри, при этом бугристость оказывается максимально близко к нашему хирургическому доступу. Затем пытаемся найти сухожилие бицепса при помощи зажима, если это не получается, делаем минидоступ 1-1,5 см в проекции сухожилия на плече, находим его там и уже потом проводим на предплечье.

В данном случае потребовалось делать дополнительный доступ, для того чтобы найти сухожилие на плече, так как при предоперационном обследовании пациенту провели МРТ. Во время выполнения МРТ руку приходиться выпрямить, при этом культя сухожилия, довольно толстая, проходит через узкий канал на уровне локтевого сустава, что обычно сопровождается значительной болью. После этого сухожилие оказывается уже на плече, и протащить его обратно через канал, предварительно не прошив нитью, становится технически либо слишком сложно, либо невозможно. Поэтому чем вслепую копаться зажимом на плече, травмируя мягкие ткани, лучше сразу сделать минидоступ в проекции сухожилия, и прошив его, спокойно провести в обратном направлении.

Следующим этапом нужно поставить 2 ретрактора Хомана на уровне шейки лучевой кости и ротировав предплечье так. Чтобы бугристость оказалась сверху, просверлить в ней отверстие для установки пуговицы.

Пуговица при помощи специального инструмента проводится через кость и разворачивается, после чего за счёт поочередной тяги за нити сухожилие плотно адаптируется к своему месту прикрепления.

Существуют вариации метода, когда в лучевой кости делается второе отверствие большего диаметра, в который культя сухожилия погружается и фиксируется интерферентным винтом, но данная методика во первых дороже, а во вторых 8 мм отверстие в не очень то широкой лучевой кости на мой взгляд сильно ослабляет кость и приводит к появлению риска её перелома на данном уровне.

После того как сухожилие адаптировано, обратным стежком прошиваем одну из нитей через сухожилие, и в положении сгибания 90 градусов, с постоянным натяжением, завязываем узлы. Всё, фиксация на этом окончена, остаётся красиво зашить раны.

В общем операция достаточно простая, не требующая каких то супер крутых хирургических навыков, быстрая и с прогнозируемым хорошим результатом. Пациента можно отпустить домой вечером уже в день операции. Уровень болевой симптоматики обычно достаточно умеренный.

А теперь перейдём к тому, что же делать, если пациент по каким то причинам не смог попасть к нам на операцию в первые 2 недели, или даже в первые несколько месяцев от травмы.

Мышца постепенно укорачивается и убегает аж до средней трети плеча. Естественно никакой функции в такой ситуации она не выполняет и сила сгибания снижается примерно на 50%. Дистальная часть сухожилия при этом лизируется, что вкупе с сильным укорочением мышцы делает невозможным фиксацию обратно к кости без использования сухожильной пластики.

В случае застарелого разрыва сразу идём на 2 доступа, причём проксимальный доступ надо делать большой, чтобы можно было аккуратно выделить из рубцов всё что осталось от собственного сухожилия и потом использовать этот материал в пластических целях.

В проксимальном доступе освобождая остатки сухожилия бицепса и собственно саму мышцу от рубцов желательно не повредить латеральный кожный нерв предплечья и по возможности срединный нерв.

Так как пришивать в данной ситуации собственно говоря нечего, сразу идём на сухожильную аутопластику, для этого можно использовать трансплантат из полусухожильной и нежной мышцы, или же взять сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое на мой взгляд больше похоже на собственное сухожилие бицепса. Пришиваем его к остаткам сухожилия по Пульвертафту.

Далее проводим сухожилие на предплечье и наступает сложный момент, когда нужно сопоставить длину сухожилия, степень натяжения и риски прорезывания нитей. Это нужно для того чтобы и сухожилие не оказалось слишком длинным, тогда мышца не будет тянуть, и чтобы не было слишком коротким, потому что тогда оно оторвётся.

Мобилизовав бицепс и потянув какое то время за сухожильный трансплантат, низводим насколько получается тело мышцы вниз и отмеряем какой длины нам нужно сухожилие. Лишнее отрезаем, и свободный конец сухожилия прошиваем.

Далее всё стандартно. Также как в случае со свежим разрывовм, сверлим канал. Притягиваем сухожилие к кости, моем, зашиваем.

Конечно в случае застарелых разрывов результаты не такие хорошие как при свежих. Тут и морбидность донорского места, и прорезаться швы могут с 2 сторон сухожилия, и натянуть мышцу так же как было невозможно, всё равно слабее получится. Но вернуть точку прикрепления мышцы на лучевую кость возможно, и это позволяет восстановить до 80-90 % силы, примерно в течение года от операции.

Резюмируя можно сказать, что отрыв сухожилия бицепса конечно же лучше пришивать сразу после травмы, результат консервативного лечения – потеря 50% силы сгибания и косметическое уродство, в застарелых случаях пришить можно, но сложно, и результат хуже. Поэтому с операцией лучше не затягивать.

Ещё один клинический пример хирургического лечения разрыва бицепса. Пациент Я. (45 лет) травма в быту, перетаскивил матрас от кровати 2 метра шириной в одиночку, при неловком движении ощутил жгучую боль и щелчок в области локтевого сгиба. На УЗИ диагноз отрыва сухожилия бицепса плеча был подтверждён. Обследован в клинике в течение 1 суток. На 2-е сутки взят на операцию.

Для разрыва бицепса характерна асимметрия бицепсов, наличие кровоподтёка в области нижней трети плеча и локтевой ямки, слабость при попытке сгибания в локтевом суставе в сравнении с противоположной стороной.

Перед операцией размечаем, где находится разорванный бицепс, где находится место от которого он оторвался, и где будет хирургический доступ.

Выполняем разрез кожи. В подкожно-жировой клетчатке ищем латеральный кожный нерв предплечья, аккуратно выделяем и берём на резиновую держалку. Находим канал от сухожилия бицепса который уходит на плечо. Бережно выдаиваем сухожилие с плеча в локтевую ямку, берём зажимом, прошиваем. Дегенеративно изменённые ткани иссекаем. Прошиваем сухожилие сверхпрочной нитью FiberWire 2.0  

Проводим нитки через ушко титановой пуговицы длиной 12,5 мм и толщиной 2,5 мм.

После этого выделяем место прикрепления сухожилия на лучевой кости, обрабатываем его при помощи периостального элеватора, сверлим канал диаметром 3,2 мм. Далее возможны варианты, 1) можно просто установить пуговицу и адаптировать сухожилие к месту отрыва 2) можно расширить часть канала до диаметра сухожилия чтобы погрузить его внутрь кости 3) можно расширить часть канала настолько чтобы установить туда тенодезный винт.

В конечном счёте, сухожилие оказывается плотно прижатым или погружённым вглубь лучевой кости. Фиксируем руку на косыночной повязке или повязке Дезо, лучше на 6 недель. Пациенты часто нарушают режим, вот фото через 3 дня от операции а пациент уже разгибает руку! Каков наглец! В итоге такая избыточно ранняя активизация может приводить к осложнениям, формированию гематомы, несостоятельности шва сухожилия. Не надо торопиться.

По вопросам хирургического лечения отрыва или разрыва бицепса, грудной мышцы, трицепса. Ахилла и прочих сухожилий, обращайтесь к нам по почте ortoweb@ya.ru или пишите на вотсап или телеграм +79269617196